様式第2号の2　障害証明書(第3条関係)
(A4判)
障害証明書	
　	整理番号	　	　	
　	①	障害者の氏名・性別	(フリガナ)　　　　　　　　　　男
　　　　　　　　　　　　　　　女	②	生年月日	　年　月　日		
	障害の状況	③1知的障害	Ａ(重度)　・Ｂ		
		④２身体障害	　ア　障害の種類	視覚、聴覚・平衡機能、音声・言語・そしやく機能、肢体不自由(上肢・下肢・体幹・運動機能)、心臓・じん臓・呼吸器・ぼうこう・直腸・小腸・ヒト免疫不全ウイルスによる免疫・肝臓機能		
			　イ　障害の程度	身体障害者福祉法施行規則別表による。　1級・2級・3級		
		⑤３	　ア　障害名	　(主障害名)　　(その他の障害名)		
		の障害
その他	　イ　障害の程度	　		
	　⑥　就労の有無	有(	職種
平均月収額	)・無		
	　⑦　日常生活の介助の必要度	1　極めて介助の必要がある。
2　かなり介助の必要がある。
3　殆んど介助の必要がない。		
	　⑧	上記事項についての特記事項	　		
	　⑨	療育手帳、身体障害者手帳、精神保健福祉手帳所持の有無	有	療育手帳(記号番号　　)
身体障害者手帳(記号番号　　)
精神保健福祉手帳(1級・2級)
　　　　　　　(記号番号　　)	・無		
	　⑩	障害基礎年金、特別児童扶養手当、特別障害者手当、障害児福祉手当、福祉手当受給の有無	　　　障害基礎・特児(証書の番号　)
有　　特障・障児・福祉手当　　　　・無
　　　　　　　(認定通知交付番号　)		
	　⑪	児童相談所、知的障害者・身体障害者更生相談所の判定の有無	有	(判定機関名　　　　　　　　)
(判定年月日　　　　　　　　)	・無		
	　⑫　施設入所の有無	有　(施設の種類　　　　　　　　)　・無		
	⑬　証明機関	　　上記のとおり証明します。　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　所在地
　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印		
　(添付書類)⑨～⑫のいずれも無の場合は、医師の診断書を添付してください。
　(記載上の注意)「整理番号」欄は、記入しないでください。